Начальнику Полиции
от _Звание_ полиции по городу Южный
ФИО

Заявление

Я, (ФИО, должность, звание), прошу предоставить мне отпуск без сохранения заработной платы по причине__________________________________ .Обязуюсь по окончанию срока выйти на свое рабочее место.

Подпись:
Дата: